Tratamientos

Bello Amanecer, Asociación de Personas con Depresión y/o Ansiedad - Tratamientos

En el caso de la depresión, el hecho de no tratarla o hacerlo de forma inadecuada produce una serie de daños en el sujeto que la padece que se expresan en diferentes áreas. En el área psicosocial, la depresión produce un gran sufrimiento personal y familiar y, además, tiene una importante repercusión sobre la vida social y laboral.

En el contexto médico, la depresión no tratada se asocia con un aumento de morbilidad y mortalidad. Esto quiere decir que la persona con una depresión tiene mayores riesgos de sufrir enfermedades, de tener fracasos terapéuticos si recibe tratamiento por otra enfermedad, y de padecer un mayor sufrimiento o incapacidad por otra enfermedad concurrente. También significa que la probabilidad de morir está aumentada debido a un aumento del riesgo de suicidio, de sufrir accidentes o complicaciones fatales de otra enfermedad, o por el desarrollo de otras enfermedades que favorece la depresión como el alcoholismo y el abuso de sustancias (drogas legales o ilícitas).

En definitiva, los riesgos derivados de no tratar la depresión son muy altos. Por tanto, desde el punto de vista médico, el conocimiento de la enfermedad indica que debe ser tratada.

Los objetivos de la terapia antidepresiva son la reducción de los síntomas y signos y la prevención de las recurrencias hasta la remisión de la enfermedad.

Cuanto más rápido actúe el tratamiento menos tiempo durará el episodio depresivo, lo que repercutirá en el pronóstico de la enfermedad a largo plazo.

Entre las posibles alternativas terapéuticas de las que se dispone en la actualidad, de tipo psicológico (diferentes formas de psicoterapia) y biológico (medicamentos, electroshock), la mayoría de los expertos coinciden en señalar que los tratamientos biológicos, y entre estos los medicamentos antidepresivos (AD), son los que mejor cumplen los criterios de una terapéutica adecuada. Los argumentos en los que se basa esta afirmación son, entre otros, los siguientes:

  • La eficacia: En un primer tratamiento, usando dosis adecuadas por un tiempo correcto, el 80% de los pacientes se benefician de una mejoría importante o total.
  • La rapidez de acción: La respuesta terapéutica es rápida; en general, en dos semanas los AD pueden producir una mejoría evidente (en un 25% de los pacientes ésta puede ser total) y, entre cuatro y ocho semanas de tratamiento, la mejoría es muy importante o total para la gran mayoría de los pacientes.
  • Los antidepresivos han demostrado en numerosos estudios tener una eficacia en el tratamiento prolongado; por una parte, estabilizando la respuesta terapéutica, es decir, evitando que durante el tratamiento de un episodio exista una recaída (primeros seis meses) y, por otra parte, evitando nuevos episodios depresivos en un futuro, o dicho de otro modo, disminuyendo la probabilidad de la recurrencia.

En definitiva, se puede afirmar que los fármacos antidepresivos son el pilar fundamental del tratamiento, pero no el único. En la actualidad la mayoría de expertos coinciden en señalar que el tratamiento de la depresión se debe realizar mediante la combinación del tratamiento farmacológico y la intervención psicoterapéutica.

En principio, se puede decir que la mayoría de los pacientes con depresión que acuden a las consultas de atención primaria pueden ser tratados de forma ambulatoria. En el inicio del tratamiento, uno de los primeros pasos que se debe llevar a cabo es el asesoramiento informativo, educativo y comprensivo. La información a los pacientes y su familia sobre las características clínicas de la enfermedad y la respuesta al tratamiento deben abordarse de forma comprensiva y eficiente.

Una vez que se ha instruido al paciente y sus familiares acerca de la enfermedad, el paso siguiente se centra en la cuestión de si hay que encomendar un tratamiento con fármacos antidepresivos.

A modo de resumen, los principios generales del tratamiento pueden centrarse en los siguientes puntos:

  • La información al paciente sobre las características de la enfermedad y la eficacia del tratamiento antidepresivo. Alrededor del 60-70% de los pacientes responden a la primera medicación.
  • Un buen conocimiento de un pequeño número de antidepresivos de distintos grupos farmacológicos.
  • Cuando se pauta un tratamiento antidepresivo se debe informar acerca de la demora (período de latencia) en la acción del fármaco (entre 2-3 semanas) así como de los posibles efectos secundarios.
  • El tratamiento antidepresivo inicial debe mantenerse entre 6-8 semanas a dosis adecuadas antes de considerar que no es efectivo.
  • Si no hay respuesta con el tratamiento antidepresivo inicial con las dosis y la duración adecuadas, considerar el cambio a otra medicación de distinto perfil farmacológico y mantener de nuevo durante 4-6 semanas con dosis terapéuticas.
  • Si en el segundo intento terapéutico no hay una respuesta favorable considerar la derivación al especialista.
  • Si el paciente ha respondido favorablemente (remisión completa), mantener el tratamiento a la misma dosis durante un período de 6 a 12 meses. En el caso de que se trate de un paciente con tres o más episodios depresivos considerar el mantenimiento terapéutico a largo plazo o indefinido.

A) Tratamientos farmacológicos:

Antidepresivos tricíclicos (ADT):

El mecanismo de acción de estos fármacos se basa en la inhibición de la recaptación de 5HT y NA, pero también tienen efectos sobre otros receptores (histaminérgicos, muscarínicos, alfa-adrenérgicos) que son los responsables de la mayoría de los efectos secundarios.

Deben ser utilizados con precaución en pacientes con hipertrofia de próstata, glaucoma de ángulo estrecho e infarto de miocardio. No deben administrarse en las arritmias cardíacas lentas ni durante el embarazo. El tratamiento se inicia en general a dosis bajas (25-50 mg/día), aumentando progresivamente la dosis hasta llegar a los 150 mg/día (dosis terapéuticas mínimas), y si es necesario aumentar hasta las dosis terapéuticas máximas.

En los cuadros leves y moderados, dadas las desventajas de su uso clínico y la aparición de otros fármacos con eficacia similar y con menores efectos adversos, su utilización como primera elección ha sido desplazada. Sin embargo, utilizados correctamente, siguen siendo fármacos de primera línea en el tratamiento de la depresión.

Inhibidores de la enzima monoamino oxidasa (IMAOS):

A pesar de haberse demostrado claramente su eficacia, su utilidad está limitada, y más en el contexto de la asistencia primaria, debido a las dificultades en su manejo. Los IMAOS tiene una alta probabilidad de inducir interacciones medicamentosas, por lo que son medicamentos difíciles de manejar por el médico.

Una desventaja de todos los IMAOS es la necesidad de 2 o más tomas diarias y el comienzo del tratamiento con dosis que deben ir incrementándose hasta alcanzar la dosis terapéutica.

En la práctica clínica, estos fármacos son considerados por muchos autores como de primera elección en la depresión atípica y en las depresiones con ataques de pánico o marcada ansiedad.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS):

Los ISRS representan en la actualidad desde la perspectiva clínica, la opción terapéutica de primera línea en el campo de la depresión, de forma evidente en los casos de depresión leve y moderada, y de forma más controvertida en las depresiones severas, frente a los antidepresivos tricíclicos.

En la actualidad se dispone de cinco fármacos pertenecientes a la familia de los ISRS: fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina y citalopram.

Muchos autores centran las ventajas de la utilización de los ISRS basándose en los siguientes aspectos diferenciales respecto a los antidepresivos tricíclicos (ADT):

  • Los índices de eficacia terapéutica, con tasas de mejoría clínica próximas al 65%, y de tiempo necesario para obtener esas respuestas antidepresivas similares a los ADT.
  • Incidencia de efectos adversos en un número menor que los ADT.
  • Perfil de seguridad en sobredosis, con un riesgo de mortalidad prácticamente nulo, en contraste con la toxicidad relativa de los ADT.
  • La menor incidencia y trascendencia de las interacciones farmacológicas, fundamentalmente de tipo farmacodinámico.
  • La facilidad del manejo de estos fármacos, sin necesidad de realizar una monitorización de los niveles plasmáticos dado su gran margen terapéutico.
  • Las ventajas puestas de manifiesto tras los estudios de fármacoeconomía, en los que se subraya la reducción de los costes indirectos de la depresión. Entre estos se destaca la disminución del riesgo de suicidio, el descenso del uso de los recursos asistenciales, la pérdida de productividad laboral por absentismo, la disminución de los gastos consecutivos a las discontinuaciones terapéuticas y al uso de terapéuticas concomitantes. Todos estos factores, según afirman algunos autores, han determinado que los análisis coste-efectividad y coste-utilidad sean favorables a los ISRS frente a los ADT.

En cuanto a las desventajas o los posibles inconvenientes de la utilización de los ISRS, se han señalado algunas características que pueden resultar controvertidas:

  • El período de latencia hasta la aparición de la respuesta terapéutica parece ser mayor o más prolongado que el de los ADT.
  • La inhibición de los isoenzimas del citocromo P450, disminuyendo de este modo el metabolismo hepático de otros fármacos a la par que el suyo propio, da lugar a un aumento de las concentraciones del fármaco activo. Este hecho adquiere mayor relevancia en los casos de administración concomitante con otros medicamentos con pequeño margen de seguridad (diferencia entre la dosis eficaz y dosis tóxica), tal como ocurre con algunos antiarrítmicos como flecainamida o quinidina.
  • La fuerte fijación a las proteínas plasmáticas, desplazando la fijación proteínica de otros fármacos con las mismas características farmacocinéticas. El mayor problema se produciría con la administración conjunta con los anticoagulantes tipo warfarina, ya que aumentaría el riesgo de sangrado sin que, por otra parte, se refleje este aumento de la acción en la disminución del tiempo de protombina.

Entre los efectos adversos, los más frecuentes son: náuseas, rash, ansiedad, parestesias, dolor de cabeza y diarrea. Pero también pueden observarse insomnio, disminución del deseo sexual (ambos sexos) y retardo en la eyaculación, temblor y otros.

Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN)

La venlafaxina es en la actualidad el fármaco que representa a este grupo, aunque en los próximos años probablemente se integrarán moléculas como la duloxetina y minalcipram. La venlafaxina es un doble inhibidor de la serotonina y la noradrenalina. Entre sus características farmacológicas hay que señalar que tiene una vida media de 3-5 horas, siendo de 9-11 horas la de su metabolito activo. Esta vida media obliga a una administración de más de una vez al día, aunque en el momento actual ya se dispone de dos presentaciones retard (75 y 150 mg) que permiten una toma única.

Antagonistas e inhibidores de la 5HT (SARI)

En este grupo se encuentran la trazodona, comercializada hace varios años, y la nefazodona aparecida recientemente en el mercado. El mecanismo de acción de la nefazodona se basa en el bloqueo de los receptores 5-HT2A postsinápticos, en combinación con una acción menos potente de inhibición de la 5HT (Efecto IRS) y de la NA (efecto IRN), y antagonismo alfa1. La vida media de la nefazodona es de 2-3 horas y la de su metabolito activo supera las 30 horas. Las dosis que se recomiendan para su utilización oscila entre 100 y 600 mg/día.

Antagonistas NA y 5HT (NaSSA)

Los representantes de este grupo son la mianserina y la mirtazapina. La mirtazapina tiene un mecanismo de acción variado; por una parte, bloquea los receptores inhibidores alfa2, con lo que se activan los alfa1 y, de este modo, aumenta la transmisión tanto noradrenérgica como serotoninérgica, y por otra parte, bloquea los receptores 5-HT2 y 5-HT3. Esto último evita los problemas de ansiedad y los efectos secundarios de tipo sexual. Las dosis terapéuticas se establecen entre 15 y 45 mg/día, y se recomienda comenzar con 15 mg/día hasta conseguir la respuesta eficaz. La vida media es de 20-40 horas. Entre sus efectos adversos se señalan como más frecuentes la somnolencia, sedación, sequedad de boca y el aumento de peso.

Inhibidores de la recaptación de noradrenalina (NARI)

La reboxetina actúa inhibiendo de forma selectiva la recaptación de NA (si bien parece que a dosis altas tiene un efecto sobre la serotonina) y también aumenta su liberación al bloquear los receptores inhibidores alfa2. Tiene una vida media en torno a las 13 horas y se une en un porcentaje alto a las proteínas plasmáticas. Puede producir sequedad de boca e hipotensión ortostática como efectos adversos.

Casi el 100% de los pacientes debe tratarse con medicamentos antidepresivos.

La aparición de los medicamentos antidepresivos ha contribuido a que una enfermedad estigmatizada socialmente pase a considerarse una afección con alternativas terapéuticas disponibles.

Existen distintos principios activos disponibles en España para el tratamiento de la depresión.

La mejoría clínica de los pacientes con depresión después del tratamiento antidepresivo en todos los niveles de gravedad oscila entre el 60% y el 70%.

El 74% de los pacientes tratados con antidepresivos percibe rápidamente la mejoría subjetiva, y el 77% mejora en todas las dimensiones de la calidad de vida relacionada con la salud.

La eficacia de los antidepresivos a largo plazo en pacientes que responden es de un 90%, logrando que puedan llevar a cabo una vida normal a pesar de la enfermedad.

B) Intervenciones psicoterapéuticas:

Aproximación psicoterapéutica

La aproximación psicoterapéutica o psicoterapia de apoyo se utiliza ampliamente. La psicoterapia de apoyo intenta ayudar al paciente para que pueda mantener o restablecer su mejor nivel posible de funcionamiento a pesar de las limitaciones causadas por la enfermedad, la personalidad, habilidades naturales y las circunstancias vitales. Esta aproximación debe proporcionarse de forma hábilmente improvisada y debe adaptarse a cada individuo, en el marco de una buena relación médico-paciente.

Psicoterapia psicodinámica

En los últimos años se han desarrollado una serie de psicoterapias psicodinámicas breves. Muchas personas creen que estas técnicas terapéuticas pueden ser útiles para tratar la depresión, aunque no se ha evaluado de un modo crítico su efectividad en la depresión mayor.
En general, la teoría psicodinámica afirma que los procesos intrapsíquicos que subyacen en la depresión se perpetúan a no ser que las fuerzas inconscientes relevantes adquieran consciencia y se sometan al control del ego. En su versión de apoyo máximo, el enfoque psicodinámico pretende aliviar los síntomas permanentes, reducir las ganancias secundarias y ayudar al paciente a adaptarse a las circunstancias de la vida.

Terapia interpersonal

Se ha hallado a través de investigaciones que dos formas de psicoterapia, la psicoterapia interpersonal (PIP) y la terapia cognitiva (TC), son efectivas en el tratamiento de los episodios leves y moderados (y quizás en los graves) de la depresión mayor. La meta de la PIP es mejorar la depresión a través de la mejora de unas relaciones interpersonales alteradas.

Terapia cognitiva

La TC es una técnica centrada, dirigida, estandarizada y limitada en el tiempo que intenta corregir las cogniciones o pensamientos distorsionados que se cree causan la depresión.

C) Otras medidas terapéuticas:

Terapia electroconvulsiva

Es un tratamiento bien establecido y efectivo de la depresión. Las indicaciones de esta terapia son la resistencia al tratamiento, riesgo elevado de suicidio, depresión psicótica y una buena respuesta previa a la terapia electroconvulsiva.

El electroshock se puede aplicar en sujetos de todas las edades y en la mujer embarazada.

Fototerapia

El uso de una luz artificial de elevada intensidad parece ser útil en el tratamiento del trastorno afectivo estacional (TAE) (depresión invernal). A pesar de su gran aceptación, la fototerapia aún está en fase de investigación.

Privación del sueño

La observación algo paradójica de que la privación del sueño, especialmente durante la segunda mitad de la noche, produce una mejoría temporal de la depresión ha sido un tema de investigación, aunque no se ha podido establecer su valor clínico.

Ejercicio físico

Algunos estudios han comparado la práctica de un ejercicio físico como el “footing” con la psicoterapia, y han hallado que estas modalidades poseen la misma efectividad en el tratamiento de la depresión leve y moderada. No obstante, realizar un ejercicio físico es fácil, seguro y barato, ofreciendo además beneficios sobre la salud que se extienden más allá del tratamiento de la depresión.

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